献血形式: 献全血 献成分血
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今日/现时
1. 是否正等待医院检验报告或接受某种治疗?
2. 献血后您是否会参加危险性的运动?长途驾驶重型汽车?从事地下或高空作业?
3.(女性)您现在是否处于月经期及前后三天?是否已怀孕?是否在过去一年内分娩及哺乳?是否六个月内流产?
在过去24小时内
4. 是否曾经注射甲肝、乙肝、流感、伤寒或百白破疫苗?
在过去3天内
5. 是否曾接受任何口腔护理(如:洗牙等)?
在过去5天内
6. 是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物?
在过去1周内
7. 是否曾患有发热、头痛、腹泻、感冒、急性胃肠炎?是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症?是否曾患活动性或进展性眼科疾病?
在过去2周内
8. 是否曾拔牙?是否曾患有广泛性炎症?是否有其他小手术?
9. 是否曾经注射麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎减毒活疫苗?
在过去4周内
10. 是否曾接触传染病患者(如:水痘、麻疹、肺结核等)?
11. 是否曾注射伤寒、风疹、狂犬病、水痘等减毒活疫苗?
12. 是否曾患急性泌尿道感染?

在过去3个月内

13. 是否曾患肺炎、急性肾盂肾炎?

14. 是否曾做过阑尾切除、疝气修复、扁桃体手术或眼科手术?
在过去1年内
15. 是否曾使用非一次性器具纹身、穿耳?

16. 是否曾患甲型肝炎?是否曾接受输血治疗?是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白?
是否曾被动物抓咬伤并因此注射狂犬疫苗?
健康史情况
17. 是否曾患有下列疾病?
    1) 循环系统疾病(如:心脏病、高血压、低血压、四肢动脉粥样硬化、血栓性静脉炎等)
    2) 呼吸系统疾病(如:支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等)
    3) 消化系统疾病(如:胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等)
    4) 血液系统疾病(如:贫血、凝血性疾病、白血病等)

    5) 泌尿系统疾病(如:肾、膀胱、尿道疾病等)

    6) 内分泌及代谢性疾病(如:糖尿病、甲状腺功能疾病等)

    7) 免疫系统疾病(如:系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等)

    8) 神经系统疾病(如:癫痫、脑血管病等)
    9) 精神系统疾病(如:抑郁症、精神分裂、癔病等)

18. 是否曾有下列情况?

    1) 患过麻风病或各种结核病。
    2) 患有恶性肿瘤及影响健康的良性肿瘤。
    3) 患有过敏性疾病、慢性皮肤病或皮肤感染。
    4) 曾做过较大手术。

    5) 患有严重寄生虫病(如血吸虫、丝虫病等)。

    6) 曾在疫区居住、工作或旅游。

19. 是否曾有下列情况?

    1) 患有艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣或其他性传播疾病。
    2) 有吸毒史、同性恋史、多个性伙伴。
    3) 近一年内与上述人员发生性行为。
    4) 近三个月来有原因不明的消瘦、持续性发热、腹泻不止、淋巴结肿大。

    5) 曾患有肝炎或肝炎检验阳性(不含甲型肝炎)。

完全没有以上情况 取 消
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