今日/现时
1.是否正等待医院检验报告或接受某种治疗?
2献血后您是否会参加危险性的运动?长途驾驶重型汽车?从事地下或高空作业?
3.(女性）您现在是否处于月经期及前后三天?是否已怀孕?是否在过去一年内分娩及哺乳?是否六个月内流产?
在过去24小时内
4.是否曾经注射甲肝、乙肝、流感、伤寒或百白破疫苗?
在过去3天内
5.是杏曾接受任何口腔护理(如∶洗牙等）?
在过去5天内
6.是杏服用阿司匹林或含阿司匹林的药物?
在过去1周内
7.是否曾患有发热、头痛、腹泻、感冒、急性胃肠炎?是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症?是否曾患活动性或进展性眼科疾病?
在过去2周内
8.是否曾拔牙?是杏曾患有广泛性炎症?是否有其他小手术?
9.是杏曾经注射麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎减毒活疫苗?
在过去4周内
10.是否曾接触传卖病患者（如∶水痘、麻疹、肺结核等）?
11.是否曾注射伤寒、风疹、狂犬病、水痘等减毒活疫苗?
12.是否曾患急性泌尿道感染?
在过去3个月内
13.是否曾患肺炎、急性肾盂肾炎?
14.是否曾做过阑尾切除。疝气修复、扁桃体手术或眼科手术?
在过去1年内
15.是否曾使用非一次性器具纹身、穿耳?
16.是否曾患甲型肝炎﹖是否曾接受输血治疗﹖是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白?是否曾被动物抓咬伤并因此注射狂犬疫苗?
健康史情况
17.是否曾患有下列疾病?
1)循环系统疾病(如∶心脏病、高血压、低血压、四肢动脉粥样硬化、血栓性静脉炎等)
2)呼吸系统疾病(如∶支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等)
3)消化系统疾病(如∶胃渍疡、十二指肠溃疡、渍疡性结肠炎等)
4)血液系统疾病(如:贫血、凝血性疾病、白血病等)
5)泌尿系统疾病(如∶胃、膀胱、尿道疾病等)
6)内分泌及代谢性疾病(如∶糖尿病、甲状腺功能疾病等)
7)免疫系统疾病(如︰系统性红斑狼信、风湿性关节炎等)
8)神经系统疾病(如︰癫痫、脑血管病等)
9)精神系统疾病(如∶抑郁症、精神分裂、值病等)
18.是否曾有下列情况?
1)患过麻风病或各种结核病。
2)患有恶性肿瘤及影响健康的良性肿瘤。
3)患有过敏性疾病、慢性皮肤病或皮肤感染.
4)曾做过较大手术。
5)患有严重寄生虫病（如血吸虫、丝虫病等)。6)曾在疫区居住、工作或旅游。
19.是否曾有下列情况?
1)患有艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣或其他性传播疾病。
2)有吸毒史、同性恋史、多个性伙伴。
3)近一年内与上述人员发生性行为。
4)近三个月来有原因不明的消瘦、持续性发热、腹泻不止、淋巴结肿大。
5)曾患有肝炎或肝炎检验阳性(不含甲型肝炎)-
